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진단비  조회수 : 898회
방광암 진단비는 소액암일까요?
방광암진단비

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안녕하세요

사정의 달인 만손해사정사 입니다.

오늘은 말도 많았고 탈도 많아서, 이제는 소액암으로 빠져버린 #방광암 에 대해 알아보겠습니다.

불과 3~4년 전만 하더라도 하루에도 수십통에 가까운 문의 전화를 받았던 청구문의였던 방광암이

이제는 어느정도 약관변경이 되면서 사그러 들고 있습니다. 


국가암정보센터 암정보에 따르면

방광암은 방광에 생기는 악성종양을 말합니다. 방광에 발생한 암의 대부분은 상피세포로부터 유래된 상피세포종양입니다. 악성 상피종양에는 요로세포암종, 편평세포암종, 샘암종이 있습니다. 방광암은 또한 진행단계에 따라 방광 점막이나 점막하층에만 국한되어 있는 비근침윤성(표재성)방광암과 방광암이 근육층을 침범한 근침윤성 방광암 그리고 전이성 방광암으로 나뉩니다.


여기서 가장 문제가 되는 것이 바로 비근침윤성(표재성)방광암입니다.

과연 표재성방광암은 암보험에서 말하는 소액암일까요? 일반암일까요


주치의는 C코드(일반암)

보험회사는 D코드(소액암)


주치의는 보통 임상의사입니다.

보험약관을 살펴보면 "암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,조직(fixed tissue)검사, 미세바능흡인검사(fine needle apiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야합니다." 라고 명시되어 있습니다.

보험회사가 주장하는 것은 바로 이것입니다.

암의 확정 진단은 병리과 전문의에게 내려져야하니 병리의사에게 자문을 구해보겠다고 주장합니다.

이렇게 의료자문을 가면 열이면 열 소액암 진단을 줍니다.

하지만, 병리의사가 진단서를 작성하는 경우는 거의 없습니다.

실제로 보험회사는 병리전문의사가 아닌 임상의사가 내린 진단은 보험약관상 암의 진단확정으로 볼 수 없다고 주장합니다.

법원의 판결은 다음과 같습니다.

"임상의사가 병리 전문의사의 조직검사결과보고서 드을 토대로 '암'으로 진단하였다면 이는 보험약관에서 말하는 병리학적 진단으로 암의 진단확정이 있었다고 보아야 한다."

                                                        -서울지방법원 2017.8.10 선고 2016나57177-


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분쟁이 되는 암 진단비 청구건에 대해서는 보험회사도 보험금 청구를 거절 및 방어를 하기 위해 노력을 합니다.

자 그렇다면 모든 표재성방광암이 일반암으로 보는 것이 타당할까요?

그러면 좋겠지만 그렇지 않습니다.

표재성방광암의 경우 좀더 세밀한 검토를 하여 일반암 진단비 지급이 가능한지에 대하여 확인해야 합니다.

진단서 또는 조직검사결과지를 보면 행동양식 분류번호를 확인하면 D코드인지 C코드인지 알 수 있습니다.

이것이 신생물에 대한 행동양식분류 입니다.

표재성방광암은 TNM병기가 무엇인지 행동양식분류번호가 무엇인지 그리고 가장 중요한 것은

바로 보험가입 시기입니다.

보험회사는 천편일률적으로 표재성방광암의 경우 의료자문을 통해 소액암으로 지급할 수 있는 근거를 마련하고 있습니다.

즉, 이미 보험회사에서 현장조사가 진행되었고 소액암으로 지급할 수 있는 근거가 모두 제시되어 있는 상태이시면 일반암으로 지급받을 수 있는 확률이 현저히 줄어들 수 있습니다.

표재성 방광암 진단 받으셨나요?

혹시, C코드 이니까 보험회사가 그냥 보험금을 전액 지급 해 줄것이라 생각하고 계신가요?


표재성방광암!! 청구하기 전 꼭 전문가와 상담하시기 바랍니다.


암(악성종양)은 조직의 침윤과 다른 장기 전이여부 등을 면밀히 검토하여 일반암으로 가능한지에 대해 검토해 보아야 합니다.

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우리나라 보험회사에서는 질병의 분류를 KCD(한국표준질병사인분류표)에 의하여 분류 합니다.

이 KCD 제3편 '내용예시표 및 4단위 숫자 항목분류표' 제2장은 신생물을 그 행동양식 및 신체부위에 따라 세분화하여 질병 분류번호를 부여하고 있고 제4편'신생물의 형태분류'에서는 신생물의 조직학적 형태의 분류를 위하여 종양학 국제질병분류(ICD-O)에 따라 5자리 숫자로 구성된 형태 분류번호를 두고 있습니다.

이 내용은 잘 이해가 안되실 수 도 있는 부분이라서 혹시 궁금하시면 문의 주시면 자세히 알려드리겠습니다.

 

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